เกิดข้อผิดพลาด
โปรดติดต่อเจ้าหน้าที่ในการลงทะเบียน
ลงทะเบียนลูกค้าใหม่ THE RITZ CLINIC
คำนำหน้า
- เลือก -
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อจริง
นามสกุล
ชื่อเล่น
เพศ
- เลือก -
ชาย
หญิง
วันเกิด (วัน-เดือน-ปี)
เลขบัตรประชาชน
สถานะแต่งงาน
- เลือก -
ไม่ระบุ
โสด
แต่งงาน (มีบุตร)
แต่งงาน (ไม่มีบุตร)
หย่าร้าง
ที่อยู่
รหัสไปรษณีย์
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
เบอร์โทร
ไลน์ไอดี
อีเมล
น้ำหนัก (กก.)
ส่วนสูง (ซม.)
ประวัติการแพ้ (ยา/อาหาร/อื่นๆ)
ประวัติอดีต (ผ่าตัด/เจ็บป่วย)
โรคประจำตัว
ประวัติสำคัญอื่นๆ
รายได้ต่อเดือน
ไม่ระบุ
ต่ำกว่า 10,000
10,000-30,000
30,001-50,000
50,001-70,000
70,001-100,000
100,001-150,000
150,001-200,000
200,001-250,000
250,001-300,000
มากกว่า 300,000
ระดับการศึกษา
ไม่ระบุ
ต่ำกว่าปริญญาตรี
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
ปริญญาเอก
อาชีพ
ไม่ระบุ
แพทย์ / เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์
ธุรกิจส่วนตัว
ครู
นักบัญชี / เศรษฐศาสตร์
เกษตรกร
วิศวกร / สถาปนิก
นักเรียน / นักศึกษา
ข้าราชการ / พนักงานรัฐวิสาหกิจ
ศิลปิน / นักแสดง / Influencer
พนักงานบริษัท
อื่นๆ
รู้จักคลินิกจากช่องทางไหน (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ไม่ระบุ
Social Media ของคลินิก
Social Media ของ Influencer
Website
ป้ายโฆษณา
นิตยสาร / สื่อสิ่งพิมพ์
แผ่นพับ / โบรชัวร์
โทรทัศน์
มีคนแนะนำ
ทำไมตัดสินใจมาใช้บริการที่นี่ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ไม่ระบุ
เพราะหมอ
มาตรฐานการรักษา ยา และเครื่องมือ
เทคโนโลยีที่ล้ำสมัย
มาตามโปรโมชั่น / กิจกรรมส่งเสริมการขาย
ใกล้บ้าน / ที่ทำงาน
ราคาเหมาะสม
สื่อโฆษณาของคลินิกที่ท่านพบเห็น/ใช้เป็นประจำ (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ)
ไม่ระบุ
Line Official
Facebook
Instagram
Youtube
Twitter
Tiktok
E-mail
Website
ป้ายโฆษณา
นิตยสาร / สื่อสิ่งพิมพ์
แผ่นพับ / โบรชัวร์
โทรทัศน์
ลงทะเบียน